Keperawatan Gigi dan Mulut

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Definisi

Pencabutan gigi merupakan suatu proses pengeluaran gigi dari alveolus, dimanan pada gigi tersebut sudah tidak dapat dilakukan perawatan lagi. Pencabutan gigi juga adalah operasi bedah yang melibatkan jaringan bergerak dan jaringan lunak dari rongga mulut, akses yang dibatasi oleh bibir dan pipi, dan selanjutnya dihubungkan/disatukan oleh gerakan lidah dan rahang.

Definisi pencabutan gigi yang ideal adalah pencabutan tanpa rasa sakit satu gigi utuh atau akar gigi dengan trauma minimal terhadap jaringan pendukung gigi, sehingga bekas pencabutan dapat sembuh dengan sempurna dan tidak terdapat masalah prostetik di masa mendatang.

2.2. Indikasi dan kontraindikasi pencabutan gigi

Indikasi :

a)      Gigi yang sudah karies dan tidak dapat diselamatkan dengan perawatan apapun.

b)      Pulpitis atau gigi dengan pulpa non-vital yang harus dicabut jika perawatan endodontic tidak dapat dilakukan.

c)      Periodontitis apikal. Gigi posterior non-vital dengan penyakit periapikal sering harus dilakukan pencabutan.

d)     Penyakit periodontal. Sebagai panduan, kehilangan setengah dari kedalaman tulang alveolar yang normal atau ekstensi poket ke bifurkasi akar gigi bagian posterior atau mobilitas yang jelas berarti pencabutan gigi tidak bisa dihindari lagi.

e)      Gigi pecah atau patah. Dimana garis pecah setengah mahkota dari akar.

f)       Rahang pecah. Jika garis gigi peca mungkin harus dilakukan pencabutan untuk mencegah infeksi tulang.

g)      Untuk perawatan ortodonsi

h)      Gigi yang merusak jaringan lunak, jika pengobatan atau terapi lainnya tidak mecegah trauma atau kerusakan.

i)        Salah tempat dan dampaknya. Harus dilakukan pencabutan ketika gigi menjadi karies, menyebabkan nyeri, atau kerusakan batas gigi.

j)        Gigi yang tidak dapat disembuhkan dengan ilmu konservasi

k)      Gigi impaksi dan gigi non erupsi (tidak semua gigi impaksi dan non erupsi dicabut)

l)        Gigi utama yang tertahan apabila gigi permanen telah ada dan dalam posisi normal.

m)    Persiapan radioterapi. Sebelum radiasi tumor oral, gigi yang tidak sehat membutuhkan pencabutan, atau pengangkatan untuk mereduksi paparan radiasi yang berhubungan dengan osteomelitis.

Kontraindikasi :

a)      Apabila pasien tidak menghendaki giginya dicabut

b)      Pendarahan yang tidak diinginkan

c)      Alergi pada anastesi lokal

d)     Hipertensi jika pendarahan tidak terkontrol

e)      Diabetes yang tidak terkontrol sangat mempengaruhi penyembuhan luka

f)       Gigi yang masih dapat dirawat/dipertahankan dengan perawatan konservasi, endodontik dan sebagainya.

2.3. Definisi Darah dan Perdarahan

Darah adalah cairan merah kental yang mengalir sepanjang jantung dan pembukuh darah, membawa bahan makanan dan oksigen ke semua jaringan tubuh dan produk buangan serta karbondioksida keluar dari jaringan. Perdarahan adalah keluarnya darah dari saluran yang normal (arteri, vena, kapiler) ke dalam ruang ekstra vaskuler oleh karena hilangnya kontinuitas pembuluh darah.

2.4. Komponen-komponen Darah

Darah tersusun atas beberapa elemen dan perubahan-perubahan dalam seluruh elemen-elemen tersebut harus diperhatikan. Komponen-komponen darah tersebut memperlihatkan perubahan fisiologi dan patologi atau keduanya yang merefleksi penyakit dalam system hemopoetik atau sebagai hasil penyakit pada tubuh lainnya.

Adapun komponen-komponen darah tersebut antara lain:

a)      Plasma darah

b)      Sel darah merah (eritrocyte)

c)      Sel darah putih (leukocyte)

d)     Keping-keping darah (trombocyte)

2.5. Faktor Koagulasi Darah

Biasanya, koagulasi darah diterangkan terjadi dalam empat tahap. Tahap I disebutkan mengankut pembentukan tromboplastin, tahap II berhubungan dengan pembentukan thrombin dari tromboplastin, tahap III terdiri dari konversi fibrinogen menjadi fibrin, dan tahap IV mengangkut lisis gumpalan fibrin. Faktor-faktor koagulasi lainnnya mungkin terlibat, tetapi perannya tidak dipahami dengan baik dan tidak memberikan fungsi nyata dalam pola ini.

Oleh karena penemuan-penemuan baru dalam hematologi, proses koagulasi sekarang dapat dijelaskan lebih baik dengan memeperhatikan peranan kedua belas faktor-faktor koagulasi yang diketahui. Setiap faktor umumnya dituliskan dengan angka romawi dengan pengecualian pada protrombin dan fibrinogen.

Faktor-faktor koagulasi darah lainnya:

a)      Fletcher factor

Faktor ini merupakan suatu glikoprotein yang identik dengan prekalikrein. Faktor XIIa mengaktifkan prekalikrein menjadi kalikrein. Sebaliknya, kalikrein berfungsi sebagai umpan-balik yang positif bagi percepatan aktivasi F.XII

b)      William factor (Fitzgerald factor)

Faktor ini juga suatu glikoprotein dan dibutuhkan sebagai ko-faktor dalam penyempurnaan proses aktivasi prekalikrein oleh F. XIIa.

c)       Von Willebrand factor (cWF)

Faktor ini merupakan sub unit dari F.VIII yang akivitasnya diperlukan oleh trombosit dalam proses adhesi.

2.6. Klasifikasi Perdarahan

a)      Menurut pembuluh darah yang terluka

1.       Pendarahan arterial : pendarahan dari pembuluh arteri. Tanda : warna darah merah terang. Darah keluar dengan menyemprot dengan aliran yang intermitten, sesuai dengan denyut jantung.

2.       Pendarahan vena, pendarahan dari pembuluh darah vena. Tanda : darah mengalir dengan aliran yang tetap. Warna darah merah gelap.

3.       Pendarahan kapiler, ialah pendarahan dari pembuluh adarah kapiler. Tanda : keluarnya darah merembes dari permukaan

b)      Menurut waktu terjadinya pendarahan

1.       Pendarahan primer, ialah pendarahan yang terjadi pada waktu terputusnya pembuluh darah karena kecelakaan atau operasi. Di dalam pendarahan primer darah tidak berhenti setelah 4 -5 menit sesudah operasi selesai.

2.       Pendarahan intermediet, terjadi pdalam waktu 24 jam setelah kecelakaan atau setalah operasi. Selama operasi tekanan darah pasien mungkin akan turun karena semisyok. Dan ketika tekanan darah kembali normal, sejalan dengan membaiknya pasien, inilah yang disebut pendarahan intermediet atau rekuren.

3.       Pendarahan sekunder, pendarahan yang terjadi setelah 24 jam atau beberapa hari setelah kecelakaan atau operasi. Ini yang biasanya menyebabkan pembekuan darah terbongkar diikuti infeksi.

c)       Menurut lokasinya

1.       Pendarahan eksternal, keluar darah dari kulit atau jaringan lunak di bawahnya. Disebut pendarahan tampak.

2.       Pendarahan internal, darah yang keluar dan masuk ke dalam jaringan. Disebut pendarahan yang tidak tampak.

d)      Menurut sebab-sebab terjadinya pendarahan

Penyebab dari pendarahan yang tidak normal bisa terjadi karena mekanik atau biokemis.

1.       Pendarahan mekanik

2.       Pendarahan spontan atau pendarahan biokemis adalah pendarahan yang terjadi akibat kelainan atau gangguan mekanisme hemostatis, karena tidak normalnya elemen darah atau system vascular yang dapat mencegah terjadinya pembuluh darah yang normal.

Kelainan ini dapat terjadi pada :

Pembuluh darahnya (vascular)

Trombosit (jumlah dan fungsinya)

Mekanisme pembekuan darah

Gangguan pembekuan darah

3.       Pendarahan terjadi karena dari dinding pembuluh darah. Sehingga dengan adanya tekanan intravaskuler atau ekstravaskuler yang lebih besar dibandingkan dengan retensi didnding pembuluh darah.

Faktor penyebab :

1.       Faktor congenital.

2.       Kelainan trombosit

3.       Pendarahan oleh gangguan pembekuan

Perkiraan kecenderungan terjadinya perdarahan adalah dengan menguasai berbagai macam bahaya perdarahan sebelum melakukan tindakan pemulihan. Seorang operator harus mengetahui riwayat kesehatan dan perawatan pasien atau apakah ada anggota keuarga yang mepunyai kecenderungan pendarahan seperti mimisan. Selain itu sebelum melakukan tindakan pembedahan harus diketahui apakah pasien sudah mengkonsumsi makanan dengan gizi yang cukup. Apabila pasien tidak memiliki asupan gizi yang cukup maka operator harus mengintruksikan pada pasien untuk mengkonsumsi buah-buahan dan sayur-sayuran.

Untuk memperkirakan waktu perdarahan dapat diambil contoh darah dari jari pasien dengan menggunakan Lanset. Darah harus keluar dengan bebas tanpa ditekan. Setelah setengah menit, darah yang keluar dihapus dengan kertas filter dan sebisa mungkin tidak menyentuh kulit. Waktu perdarahan normal biasanya antara 1- 2 menit.

2.7. Faktor Pembekuan Darah

Faktor	Peranan pada Pembekuan Darah	Tes
Fibrinogen	Prekursor fibrin	PT
Protrombin	Proenzim diaktifkan oleh tromboplastin	PT
Tromboplastin	Diperlukan untuk mengubah protrombin menjadi thrombin	-
Kalsium	Diperlukan pada semua tahap	PT
Proaccelerin	Prlukan untuk pembentukan tromboplastin	PT
Tidak lagi digunakan	-	-
Proconvertin	Diperlukan untuk mengubah protrombin menjadi thrombin	PT
Faktor anti hemofilik (AHF)	Diperlukan untuk pembentuknan tromboplastin	PTT
Komponen plasma trombo plastin	Diperlukan untuk pembentukan tromboplastin	PTT
Faktor Stuart-prower	Diperlukan dalam pembentukan tromboplastin dan perubahan dari protrombin menjadi trombin	PT
Anteseden tromplastin plasma	Diperlukan dalam pembentukan tromboplastin	PTT
Faktor Hageman	Mengawali proses pembekuan darah in-vitro	PTT
Faktor stabilisasi fibrin	Mengubah fibrin menjadi polimer fibrin	PTT

Ada dua reaksi kimia yang terlibat dalam proses pembekuan darah yaitu:

Prothrombin + Thromboplastin + Kalsium = Thrombin

Thrombin + Fibrinogen = Fibrin

Fibrin tidak larut dalam air sehingga dapat menahan aliran darah. Hal ini dapat dilihat dari reaksi di atas yang melibatkan empat komposisi yang esensial untuk mekanisme pembekuan: (1) Prothrombin,(2) Thromboplastin,(3) Kalsium dan (4) Fibrinogen.

2.8. Kontrol Lokal untuk Perdarahan

Suction dan penerangan yang baik merupakan persyaratan utama bagi control lokal untuk perdarahan. Apabila bagian yang mengalami perdarahan sudah ditemukan, lakukan anastesi lokal supaya perawatan tidak menyakitkan. Bekuan darah yang ada dibersihkan dan bagian tersebut dikeringkan dan diperiksa. Apabila perdarahan berasal dari dinding tulang, maka alveolus diisi dengan sponge gelatin yang dapat diabsorbsi (Gelfoam) atau sponge kolagen mikrofibrilar.

Sebelum melakukan prosedur pembedahan oral, sangat penting untuk memahami berbagai faktor yang berpengaruh di dalam mengontrol perdarahan. Tubuh manusia sendiri memiliki beberapa mekanisme untuk mengontrol perdarahan. Ketika dilakukan pemotongan maka pembuluh kapiler yang kecil cenderung untuk berkontraksi sehingga menutup aliran darah.

Kemampuan darah untuk mengalami koagulasi adalah faktor yang sangat penting,sehingga bekuan darah dapat menyumbat ujung pembuluh yang dipotong. Efek faso kontriksi seperti adrenalin,suprarenin,atau epinefrin atau faso kontriktor yang lain berpengaruh dengan proses pembukuan darah.

2.9. Hematom

Hematom adalah perdarahan setempat yang membeku dan membentuk massa yang padat. Kadang-kadang perdarahan sesudah pencabutan dengan tang atau pencabutan gigi dengan pembedahan berlangsung internal, yaitu meluas sepanjang dataran fasial atau periosteum. Perdarahan bisa diatasi dengan tampon (terbentuknya tekanan ekstravaskular lokal dari tampon), pembekuan atau keduanya. Hematom biasanya bermula sebagai pembengkakan rongga mulut atau fasial atau keduanya, yang sering berwarna merah atau ekhimotik. Dengan berjalannya waktu akan berubah menjadi noda memar berwarna biru dan hitam.

2.10. Perdarahan Pasca Pencabutan Gigi

Perdarahan juga dapat terjadi pasca ekstraksi (pencabutan) gigi, antara lain :

1. Primer – terjadi sewaktu pencabutan.
2. Reaksioner – terjadi jika arteriole membesar sewaktu efek adrenalin dalam anastesi local hilang.
3. Sekunder – sebagai akibat dari infeksi. Hanya infeksi virulen yang menyebabkan perdarahan dalam waktu 24 jam setelah pencabutan gigi. Soket yang tidak infeksi biasanya tidak mengalami pendarahan selama 48 jam.

Adapun faktor-faktor lokal yang lain yang juga menjadi penyebab perdarahan pasca ekstraksi, seperti :

1. Peradangan gingival yang sudah ada akan menyebabkan pasokan darah meningkat pada pembuluh yang membesar.
2. Gingiva terkoyak. Pembuluh yang terkoyak tidak bisa mengecil dan retraksi.
3. Fraktur processus alveolar (tuberositas). Sebagian disebabkan oleh koyaknya pembuluh darah, dan sebagian lagi disebabkan mobilitas pada bagian yang fraktur.
4. Fraktur rahang (jarang).
5. Tumor yang tidak dikenal (sangat jarang).

Perdarahan adalah salah satu komplikasi pencabutan yang harus diperhatikan ketika melakukan pencabutan gigi. Oleh karena itu, pencegahan perdarahan sangat perlu untuk dikuasai oleh seorang dokter gigi. Dalam hal ini pasien harus dianamnesis terlebih dahulu apakah pada pencabutan sebelumnya pernah terjadi perdarahan. Jika ada sejarah perdarahan post ekstraksi yang ditemukan, maka sangat penting untuk memastikan dalam berapa lama perdarahan terjadi dan bagaimana menghentikan perdarahan.

BAB III

PEMBAHASAN

Sebelum melakukan tindakan ekstraksi, kita harus bisa menganamnesis dengan cermat untuk mengungkapkan adanya riwayat penyakit atau riwayat pendarahan sebelum melakukan pencabutan gigi serta perlunya penanganan awal, yaitu:

a)      Periksa tekanan darah

b)      Periksa laporan darah untuk pendarahan, waktu bekuan, ESR, gula darah.

c)      Jika memakai aspirin hentikan pada waktu pencabutan gigi

d)     Berikan riwayat kesehatan yang sesuai pada dokter gigi sebelum pencabutan dilakukan.

e)      Jika pasien memiliki riwayat pendarahan setelah pencabutan, sangatlah bijaksana untuk membatasi jumlah gigi yang akan dicabut pada kunjungan pertama, melakuka penjahitan pada jaringan lunak, dan mengamati perkembangan pasca bedah.

3.1. Perdarahan Pasca Pencabutan

Apabila terjadi perdarahan, maka ada beberapa tindakan yang dapat dilakukan untuk mengontrol perdarahan :

• Tekanan adalah tindakan segera, baik tekanan dengan tangan atau tekanan tidak langsung dengan perban.
• Menutupnya dengan sepon kasa atau Gelfoam bertekanan
• Klem atau pengikatan digunakan untuk mengontrol pendarahan dari pembuluh darah
• Klip hemostatik, digunakan untuk mengontrol perdarahan dari pembuluh yang sulit diikat.
• Elektrokauterisasi, untuk pendarahan dari pembuluh yang kecil atau rembesan

Bahan-bahan hemostatik:

• Spon gelatine penyerap (Gelfoam) yang menyerap darah dengan aksi kapiler dan menimbulkan beku darah.
• Selulosa yang dioksidasi (Surgicel), yang secara fisik mempercepat pembekuan darah.
• Haemostat kolagen mikrofibrilar (Avitene, Helistat) yang memicu agregasi platelet.
• Thrombin hewan topical (trombinar, thrombostat) yang membekukan fibrinogen dengan segera.

Jika terjadi perdarahan, maka ada beberapa golongan obat-obatan yang perlu untuk diingat dan diperhatikan, antara lain :

1. Antikoagulan. Beberapa pasien menggunakan obat antikoagulan karena berbagai alas an; pada wanita muda untuk thrombosis vena dalam yang berulang, pria usia pertengahan untuk infark miokardium atau penggantian katup jantung, orang tua untuk menghindari stroke. Periksa riwayatnya.
2. Aspirin adalah antikoagulan ringan. Beberapa pasien mendapat dosis aspirin yang teratur untuk mengurangi agregasi platelet dan menghindari thrombosis. Dosis ini demikian kecil sehingga tidak membuat perbedaan yang nyata pada pendarahan dari lesi di dalam mulut. Contohnya, dosis besar yang diberikan pada penderita arthritis rumatoid, akan memberikan efek yang nyata dalam memperpanjang waktu bekuan. Pasien yang kesakitan bisa saja meminum dosis yang lebih besar dari dosis yang disarankan, dan tidak menyadari kandungan preparat analgesiknya. Periksa riwayat penyakit.
3. Hemofilia atau penyakit Crismas. Bila kondisi ini cukup parah sehingga menimbulkan perdarahan spontan dari dalam mulut, pasien kemungkinan besar telah mengetahui bahwa mereka menderita penyakit tersebut. Namun, bentuk yang ringan, dapat disamarkan oleh perdarahan dari pencabutan gigi dan umumnya timbul berupa perdarahan reaksioner.
4. Kelainan darah. Leukimia dan trombositopenia dapat menyebabkan perdarahan spontan dari gingival atau perdarahan yang membingungkan sehabis pencabutan gigi. Umumnya, ada tanda-tanda lain dari penyakit ini dan jarang sekali pasien dating ke dokter gigi tanpa mengetahui keberadaan penyakit ini. Walaupun demikian, rembesan darah dari gingival yang terus menerus, sebaiknya dipertimbangkan dengan serius dan semua tindakan bedah ditunda sampai kondisi medis pasien yang sebenarnya diketahui.
5. Pasien menjadi sangat cemas karena mengalami perdarahan dalam mulut. Hal ini sendiri dapat menaikkan tekanan darah dan membantu terjadinya perdarahan. Selain itu, rasa cemas meningkatkan kadar fibrinolisin. Yang lebih penting lagi, mencuci mulut berulang-ulang, gangguan dari lidah, atau pertemuan dengan pasien atau kerabat yang mengalami perdarahan soket gigi dapat membuat perdarahan sulit berhenti.

3.2. Penatalaksanaan Pasien yang Mengalami Perdarahan

Tindakan lokal adalah dasar dari seluruh perawatan pada perdarahan pasca pencabutan walaupun terdapat penyebab sistemik. Segala usaha harus dilakukan untuk membuat kondisi setempat yang ideal bagi proses pembekuan darah. Sebaiknya dipakai teknik pencabutan yang hati-hati, tetapi walaupun sudah sangat berhati-hati tetap saja bisa terjadi luka pada gingival.

Bereaksilah dengan tenang dan percaya diri dan ambil alih situasi. Umumnya pasien sebaiknya dipisahkan dari kerabat atau teman. Sebaiknya dudukkan pasien di kursi klinik di bawah penerangan yang baik dengan bantuan dari asisten kompeten. Aspirator harus selalu tersedia, bersama dengan seluruh instrument yang diperlukan (contohnya, kaca mulut, ujung aspirator kecil, tang cabut, gunting jaringan, penjepit jarum, dan benang yang kuat). Hal-hal yang harus diperhatikan, yaitu :

1. Periksa luka itu – beri pasien larutan kumur dan buang semua beku darah pada daerah perdarahan dengan menggunakan aspirator.
2. Letakkan kasa yang lembab di atas luka dan minta pasien menekannya dengan cara menutup mulutnya. Kasa tersebut haruslah terbuat dari bahan tenun dan dilipat agar ukurannya tidak lebih dari dua kali ukuran gigi yang dicabut, sehingga memberi tekanan pada tepi gingival. Masukkan kasa secara hati-hati di atas soket, dan bila diperlukan, instruksikan pasien untuk menggigitnya selama 20 menit tanpa pemeriksaan selanjutnya.
3. Jika perdarahan masih terjadi maka kasa harus diganti. Jika perdarahan terus berlangsung, ulangi hal ini. Jika berlanjut terus, maka lakukan:

a)      Infiltrasi sekeliling daerah soket dengan anastesi lokal yang mengandung adrenalin, dan tunggu selama dua sampai tiga menit. Sekarang dibutuhkan bantuan seorang asisten. Buang darah beku yang berlebihan dan periksa tepi-tepi luka. Apabila perdarahan berasal dari luka koyak atau insisi, eksisi tepi luka yang bergerak, atau yang pasokan darahnya meragukan (sianotik dan dengan pedikel sempit). Buat jahitan yang dalam pada jaringan melalui daerah yang koyak atau bagian yang diinsisi, tempat asal perdarahan, dan ikat dengan kencang untuk menekan jaringan tersebut. Tarik mukosa melalui soket dengan menggunakan matres horizontal, bilamana mungkin ikat jahitan dengan kencang sampai jaringan gingival memutih. Letakkan kasa pada soket, instruksikan pasien untuk memberikan tekanan selama 5 menit dan periksa kembali luka tersebut.

b)      Tutupi soket dengan kasa. Baik apakah anastesi lokal masih efektif atau tidak, infiltrasikan anastesi local yang mengandung adrenalin di sekeliling tepi-tepi luka sekali lagi. Buka jahitan dan ganti, tetapi jangan disimpul. Suatu cara yang cukup membantu adalah dengan mengaitkan benang jahitan melewati soket ke gigi di dekatnya sehingga bisa ditempatkan kasa pada soket. Kasa dapat terbuat dari bahan yang bisa diserap maupun tidak, dengan konsistensi yang dapat ditekankan ke luka, misalnya surgicel atau kasa ribbon yang tidak diserap yang direndam dalam varnish white head. Jangan gunakan sponge yang bisa diserap. Lepaskan ikatan benang pada gigi tetangga dan tempatkan di atas kasa. Ikat jahitan tersebut.

c)       Jika mukosa luka sangat parah, mungkin disertai dengan kerusakan pada tepi-tepi soket, lakukan hal seperti di atas tetapi tempatkan jahitan jauh dari soket dan letakkan 2-3 lapis surgicel pada soket. Luka distabilisasikan oleh bentangan benang jahit yang menyilang dari jahitan itu.

d)      Pada kasus yang sangat jarang, yaitu jika titik perdarahan yang bisa dilihat,kemudian jahit kembali dengan jahitan kecil atau dengan pola seperti angka delapan. Bila tahap terakhir akan dilaksanakan pertimbangkan untuk memberikan obat penenang pada pasien. Pada bedah mulut, diazepam 5-10 mg atau temazepam 10 mg sudah cukup, walaupun pasien yang sangat gugup membutuhkan dosis sampai 3 kali lipat. Diazepam akan diberikan secara intramuscular atau intravena 5-10 mg asalkan pasien tidak mempunyai penyakit pernapasan bagian atas. Sebagai pilihan lain adalah midazolam 5-10 mg. Semua pasien yang menerima obat penenang harus ditemani, dan tidak boleh mengendarai mobil, menjalankan mesin, atau memakai peralatan dapur selama 24 jam.